登录
锦州医科大学附属第一医院电子病历升级改造招标项***网获取招标文件,并于2026年11月04日 14时00分（北京时间）前递交投标文件。
第三章 服务需求
项目背景：
采购单位现行电子病历系统已运行十余年，系统架构老旧、功能滞后，无法满足当前临床业务发展和国家政策合规要求。同时，根据国家信创战略部署，医院核心业务系统需实现国-产-化适配替换。现对电子病历系统进行全面升级招标。
项目目标：
1、建设一套满足电子病历应用水平5级、互联互通5乙要求，并对标5 级标准、契合即将出台的数智医院评级规范的电子病历系统。
2、电子病历系统支持国-产-化环境适配（包含服务器、数据库、操作系统），产品满足国-产-化政策要求；
3、实现与院内HIS、LIS、PACS等系统的无缝对接；
4、提升临床使用及病历质量管理水平。
需求功能要求：
| 序号 | 服务名称 | ★最高限制单价 单位（元） |
| 1 | 电子病历系统升级 | 1,650,000.00 |
| 2 | AI病历内涵质控 | 800,000.00 |
| 3 | OFD升级 | 300,000.00 |
| 4 | 单病种上报管理系统 | 307,100.00 |
一、电子病历系统升级
1.住院电子病历
1.1.医生总览
1.1.1.通知公告
1.1.1.1.患者卡
通过患者信息卡的形式展示我的患者的个人基础资料，该信息卡应至少涵盖床号、病情等级、患者姓名、病历编号、性别、年龄、主要诊断、入院日期以及主治医师等关键信息。此外，在选定特定患者后，应能迅速转入病历记录的编辑界面；
系统提供实时患者总数的管理信息，并用醒目的红色标示出当日患者的入院、出院、转入和转出情况，包括入院人数、出院人数、转入人数及转出人数；
我的患者管理将患者的病情等级严重程度通过不同颜色标记来区分并记录数量，红色代表危重患者、橙色代表急症患者，紫色代表一般患者，此外，还具备通过选择不同病情等级来实现患者信息的自动、快速筛选功能；
依据关键信息维度，对涉及手术、危急值、过敏史、三日未确诊、预出院、静脉血栓栓塞症（VTE）等患者进行数量及不同颜色标注，以便医生能够迅速筛选出需查询的患者。
选择患者后，系统将直接自动跳转到病历书写界面，方便医生直接选择各类病历模板进行病历文书编写。
1.1.1.2.整改通知
整改通知以列表的形式呈现，具体涵盖患者床号、姓名、通知时间、整改时限及查看相关操作等内容；
▲当医生选定特定患者整改通知后，应能迅速切换至病历整改界面，以便对病历进行相应修改；
1.1.1.3.时限质控
时限质控以列表的形式呈现，具体涵盖患者床号、姓名、质控文书、文书状态、时限及查看相关操作等内容；
当医生选定特定患者时限质控文书后，应能迅速切换至病历书写界面，以便对病历进行相应修改；
1.1.1.4.次数质控
次数质控以列表的形式呈现，具体涵盖患者床号、姓名、质控文书、次数要求及查看相关操作等内容；
当医生选定特定患者次数质控文书后，应能迅速切换至病历书写界面，以便对病历进行相应修改；
1.1.1.5.待签名查看文书/待上级签名
待签名文书以列表的形式呈现，具体涵盖患者床号、姓名、待签名文书、创建人及查看相关操作等内容；
待上级签名文书以列表的形式呈现，具体涵盖患者床号、姓名、待签名文书、当前科室及查看相关操作等内容；
当医生选定特定患者待签名文书后，应能迅速转入病历书写界面，以便对病历文书进行检查及签名操作；
1.1.1.6.本科请求/回复他科
本科请示以列表的形式呈现，具体涵盖患者姓名、床号、申请科室、申请医师、申请时间、会诊院区、会诊科室、会诊医师、会诊时间、状态及查看相关操作等内容；
回复他科以列表的形式呈现，具体涵盖患者姓名、床号、申请科室、申请医师、申请时间、会诊院区、会诊科室、会诊医师、会诊时间、状态及查看相关操作等内容；
当医生选定特定患者请求/回复后，应能迅速转入病历书写界面，以便对病历进行会诊相应的查看操作；
1.1.2.患者列表
★系统提供本科室内全部患者或我的患者在科状态汇总，在科患者列表通过住院中、转出、出院状态选择对患者列表进行筛选；
系统提供本科室在院患者总数汇总管理，并用醒目的红色标示出当日患者的入院、出院、转入和转出情况，包括入院人数、出院人数、转入人数及转出人数；
患者列表汇总本科室患者的病情等级严重程度通过不同颜色标记来区分并记录数量，红色代表危重患者、橙色代表急症患者，紫色代表一般患者，此外，还具备通过选择不同病情等级来实现患者信息的自动、快速筛选功能；
对本科室全部患者或我的患者依据关键信息维度进行汇总，具体包括手术、危急值、过敏史、三日未确诊、预出院、静脉血栓栓塞症（VTE）等患者进行数量及不同颜色标注，以便医生能够迅速筛选出需查询的患者。
患者列表以列表的形式呈现，具体涵盖病情等级、床号、姓名、病历号、性别、年龄、就诊次数、当前科室、入科时间、入院时间、主诊断、医生组、责任医师、责任护士等信息。当医生选定特定患者后，能迅速转入到病历书写界面，以便对患者病历进行书写或修改操作；
1.2.医生工作门户
1.2.1.患者列表
患者列表通常以非固定列表形式展示在整个工作界面的最左侧，医生可根据个人操作习惯将患者列表固定工作界面最左侧；
患者列表具备三种患者快捷的查询功能，包括：根据本科、本组和我的患者对列表进行筛选查询，亦可通过在院状态和出院状态对患者进行筛选查询，同时还支持通过输入住院号或患者姓名实现快速查询筛选。
患者列表中的患者将根据上述查询方法进行刷新患者列表，系统默认显示为本科患者列表清单，并将根据上述查询方法进行更新。
1.2.2.患者信息
系统提供已选患者的信息，患者信息分为基本信息、联系人信息和病症信息。基本信息包括：床号、姓名、性别、年龄、病历号、入院时间、入科时间、出院时间、血型、现住址、联系电话、病历状态、费用类型、身高、体重、预付费、身份证号；联系人信息包括：联系人、与联系人关系 、联系人电话；病症信息包括：主诊断、确认时间、医生组、责任医生、责任护士、护理级别、病情等级。
患者信息可根据查看需要进行折叠，折叠后显示患者主要的核心信息，内容包括：床号、姓名、性别、年龄、病历号、主诊断、确认时间、医生组、入院时间、入科时间、出院时间、血型、现住址、联系电话。
患者信息栏以红色标记呈现患者的过敏史，医生可通过点击过敏史查看患者全部过敏详情，内容涵盖：过敏名称、过敏反应、备注、类型、记录人、记录部门、记录时间、状态及可作废操作，医生亦可根据患者实际情况新增、保存、取消过敏记录。
▲患者信息栏以红色标记呈现患者的危急值，医生可通过点击危急值查看患者所有危急值来源，内容分列为左右两侧，左侧可按时间查询危急值信息，可检验所查询日期精确查询，也可直接选择全部、近一周、近一月查询，查询到的危急值信息包括：时间、项目名称、标识。右侧查看报告明细及曲线图，报告明细包括：项目名称、检查结果、复查结果、参考值、单位、标识、上限及下限。
1.2.3.诊断录入
★系统提供西医诊断录入功能，诊断类型分为：初步诊断、入院诊断、修订诊断、出院诊断及死亡诊断；
根据患者病情录入西医诊断时，提供诊断和子诊断自定义增加功能，诊断名称支持拼音首字母或汉字快速筛选ICD-10诊断字典库，下达诊断可自定义调整诊断顺序及层级；
支持西医诊断以列表形式显示，内容包括：诊断名称、诊断补充、诊断编码、诊断类型、疑似、传染、诊断时间、记录者、记录科室及层次调整相关操作等；
根据患者病情录入中医诊断时，提供病名和症候自定义增加功能，诊断名称支持拼音首字母或汉字快速筛选中医诊断字典库，下达诊断可自定义调整诊断顺序及层级；
支持中医诊断以列表的形式显示，内容包括：诊断名称、诊断补充、诊断编码、诊断类型、疑似、传染、诊断时间、记录者、记录科室及层次调整相关操作等；
系统提供医生常用诊断快速引用下达诊断的功能，中医常用诊断包括常用病名和常用症候；
系统提供历史诊断引用快速下达诊断功能，历史诊断查询包括本科室诊断查询及全部诊断查询功能；
1.2.4.病历书写
系统将患者所有病历文书以目录树形式展示在左侧，主目录涵盖：病历总览、病案首页、中医病案首页、医疗文书、护理文书、评估量表等；
系统提供不良事件上报功能，方便医生快速完成不良事件信息的填报，医生可自行选择保存、匿名保存、保存并提交、匿名保存并提交、关闭等功能；
系统以标签页形式在主界面分别打开各类文书编辑界面，方便医生选择已打开文书操作；
系统提供病历总览功能，将医生为患者编写的所有文书状态以列表的形式展示，列表内容包括：病历名称、病历类别、创建时间、创建人、审签状态、打印状态等。并提供根据文档类型、创建时间、自定义条件快速筛选文书，同时提供病程文书连续查看及整体打印功能。
病程文书连续查看功能支持调整时间范围仅显示某一时间段内的病程记录。
支持病程连续查看模式下的导航功能，可根据顶部、底部、具体病程记录导航定位至具体位置，并且根据病程记录导航可关联至编辑界面，便捷医生操作。
▲系统提供审签状态查看功能，可查看不同级别的医师对同一份文书审核时间及审签人情况；
★系统提供标准的病案首页编辑、打印功能，同时支持根据医院需求定制首页附页；
系统提供标准的中医住院病案首页编辑、打印功能；
系统提供各类医疗文书新增、修改、保存、签名、删除等功能，医疗文书类别包括：入院记录、病程记录、知情同意书、手术记录、会诊单、出院记录及时限监控文档等；
医疗文书提供新增书写时，可自行从各类模板中选择进行病历文书编写，可选择的模板包括：本科室模板 、个人模板 、其他科室模板及历史文书；
在医疗文书新增书写时，可自行从各类模板中选择以进行病历文书编写，可供选择的模板涵盖本科室模板、个人模板、其他科室模板以及历史文书。
医疗文书编辑状态时，系统提供所见即所得编辑器书写相关文书，提供结构化点选与自由文本录入的方式书写病历文书，结构化点选的元素各类包括：单选元素、多选元素、有无选元素、文本框提示元素、时间元素及标签元素等；同时在文书下方提供书写助手功能，将各类患者已发生诊断过程的资料快速引用到本次书写文书中，助手资料涵盖：病程、既往门诊、既往住院、预问诊、检验、检查、处方、医嘱、体征、关键词、图库、字符及知识库；
★医疗文书编辑状态时，系统提供临时插入表格功能，并支持表格布局管理；
医疗文书编辑状态时，系统提供AI助手功能，可通过录音或文字录入的方式与AI进行对话，实现对患者病情分析，或直接通过AI对话，让AI对患者最新检查提醒进行AI解读，同时根据医生已编辑病历信息，系统自动生成初步分析，并能根据已完成病历信息自动病历生成出院记录；
为住院医生提供护理文书查阅，护理文书内容包括：体温单、病情护理记录单、危重病情护理记录单、导管评估单、护理计划、健康教育、疼痛护理记录、分娩记录单等
评估量表中提供VTE风险评估表，协助医生快速完成VTE风险评估。
1.2.5.既往病历
对于已选定的患者，既可以依据就诊日期精准筛选既往病历资料，也能够按照近半年、近一年的时间范围，以及就诊类型、就诊科室等条件筛选既往病历资料。
系统默认展示患者全部既往就诊的病历资料，依照就诊时间于左侧分别罗列。当选择某次既往就诊记录时，主界面将以固定标签页的形式显示本次就诊的所有病历、处方、检查及检验信息。医生在查看过程中，可根据自身需求自主选择查看患者的既往就诊病历信息。
1.3.会诊管理
1.3.1.本科请求
医生能够依据申请时间、申请医生、患者姓名、状态等条件，单独或组合开展会诊请求查询工作；
本科请求以列表的形式展示本科室会诊申请，列表内容包括：患者姓名、床号、申请科室、申请医师、申请时间、会诊院区、会诊科室、会诊医师、会诊时间、状态及查看相关操作；
列表中采用不同颜色的字体显示已发出的会诊申请状态，这些状态包括：草稿、待回复、已回复；
操作查看会诊申请时，系统直接跳转到会诊申请单界面，医生可直接查看具体的会诊申请详细信息，同时提供会诊申请单打印功能。
1.3.2.回复他科
医生能够依据申请时间、申请医生、患者姓名、状态等条件，单独或组合开展他科会诊回复查询工作；
回复他科以列表的形式展示回复他科会诊情况，列表内容包括：患者姓名、床号、申请科室、申请医师、申请时间、会诊院区、会诊科室、会诊医师、会诊时间、状态及查看相关操作；
列表中采用不同颜色的字体显示已回复的会诊状态，这些状态包括：待回复、已回复；
操作查看回复他科会诊申请时，系统直接跳转到会诊申请单界面，医生可直接查看具体的会诊申请及会诊意见的详细信息，同时提供会诊申请单打印功能。
1.4.质控通知
1.4.1.科室整改通知
科室整改通知以列表形式呈现，分类为全部、已整改、未整改。同时，可依据通知日期、近一月、近一周等条件对科室整改通知进行查询，也能够直接录入患者姓名、病历号或整改人进行查询，还能够选择查询重改信息。
科室整改通知列表内容包括：床号、姓名、病历号、入院时间、出院时间、通知时间、质控医生、整改科室、通知人、整改人、整改时限、总扣分及前往病历相关操作。选择其中一行条目，能查看整改进度及文书缺陷条目，文书缺陷条目内容包括：文书名称、缺陷条目、分值、实际扣分、评分备注、整改人、整改时限、整改备注、完成备注等。
▲在科室整改通知列表中点击前往病历，系统可直接跳转到病历质控所对应的修改文书界面，点击修改后可直接对病历文书进行编辑，编辑后提供保存或签名，同时系统提供显示痕迹或隐藏痕迹的功能。
1.4.2.院级整改通知
院级整改通知以列表形式呈现，分类为全部、已整改、未整改。同时，可依据通知日期、近一月、近一周等条件对院级整改通知进行查询，也能够直接录入患者姓名、病历号或整改人进行查询，还能够选择查询重改信息。
院级整改通知列表内容包括：床号、姓名、病历号、入院时间、出院时间、通知时间、质控医生、整改科室、通知人、整改人、整改时限、总扣分及前往病历相关操作。选择其中一行条目，能查看整改进度及文书缺陷条目，文书缺陷条目内容包括：文书名称、缺陷条目、分值、实际扣分、评分备注、整改人、整改时限、整改备注、完成备注等。
在院级整改通知列表中点击前往病历，系统可直接调转到病历质控所对应的修改文书界面，点击修改后可直接对病历文书进行编辑，编辑后提供保存或签名，同时系统提供显示痕迹或隐藏痕迹的功能。
1.4.3.病历召回申请
病历召回申请提供修改病案首页、新建文书、修改病历文书等三个类别申请选择；
修改病历文书可根据患者姓名、病历号或患者ID进行查询，具体病案召回申请以列表的形式呈现，具体包括：病案状态、患者姓名、性别、年龄、病历号、入院科室、入院日期、出院科室及出院日期等信息；当选择其中一条时，可在右侧查看具体已选择召回的文书。
1.5.病历留痕
系统提供根据患者病案号查询患者病历信息功能，涵盖病案号、患者姓名、病历名称、创建时间、文书状态、最后修改人。
▲系统提供查看历史病历对比功能，点击查询结果中某一病历的“查看”按钮即可将历史病历内容进行版本对比。
1.6.病历维护申请
病历维护申请可通过未处理和已处理查询具体申请患者情况，也可通过申请时间、申请科室或具体的患者姓名、患者ID、病案号进行查询；
病历维护申请以列表的形式呈现，具体包括：病案号、患者ID、患者姓名、住院次、病历类型、病历名称、文书状态、申请人、申请科室、申请原因、备注、申请时间、处理人、处理科室、处理时间及查看等相关操作；
当选择病历维护申请中的患者后，可点击查看后系统自动跳转到具体病历文书维护界面，对文书内容进行查看或修改签名等，也提供驳回修改申请功能。
1.7.病历修改申请审批
系统提供按申请时间、申请科室、患者姓名、门诊编号、患者类型检索修改申请记录的功能。
系统提供按待审批、已审批、全部类型展示修改申请记录的功能。
系统提供在修改申请记录中展示申请科室、申请人、申请时间、患者姓名、文书名称、申请原因、审批状态、审核人、审核时间信息的功能。
系统提供查看修改申请记录中的详细病历信息的功能。
系统提供在修改申请记录中进行审核通过或驳回操作的功能。
1.8.病历借阅
病历借阅管理包括借阅登记和借阅历史查询两部分内容；
借阅登记可依据入院时间、入院科室、诊断名称、经治医师、出院时间、出院科室、手术名称或患者姓名、病案号、患者ID进行搜索查询医师需要借阅的病历文书。已查询可借阅的病历以列表的形式呈现，具体包括：病案号、患者ID、住院次、姓名、性别、入院时间、入院科室、出院时间、出院科室、住院医生、病案状态及借阅等相关操作。
系统提供单份病案借阅申请，也提供批量借阅功能，借阅登记内容包括：借阅科室、借阅人、借阅用途、申请期限、借阅备注等信息。
借阅历史查询按借阅时间选择查询，可选择时间段进行查询，同时也可通过借阅状态，如：全部、借阅中、待审批、已过期等查询，还可通过准确的患者姓名、病案号或患者ID进行搜索；
借阅历史以列表的形式呈现，具体包括：病案号、患者ID、住院次、姓名、性别、入院时间、出院科室、出院时间、借阅人、借阅用途、经借人、借阅时间、截止时间、借阅状态、是否续借等相关操作；
当需要续借时，可直接选择续借，填写截止日期和续借天数。
1.9.结构化病历查询
1.9.1.结构化病历查询
系统提供多维度组合筛选：可按患者基本信息、诊断/手术信息、其他信息、病历信息等条件精准检索所有患者信息或仅检索在院患者信息。
基本信息检索条件包括：病案号、身份证号、患者姓名、性别、出生日期、付费方式、入院日期、入院科室、当前科室、出院日期、出院科室。
诊断/手术检索条件包括：入院诊断编码、入院诊断名称、入院病情、出院诊断编码、出院诊断名称、离院方式、手术/操作编码、手术/操作名称、手术/操作日期、手术/操作级别、切口等级、愈合类别、血型、Rh。
其他检索条件包括：经治医师、主治医师、主任医师、起草病历医生、病案状态、编目人、编目日期。
病历信息检索条件为患者病历中的标准数据元内容，检索条件设置方式是数据元“等于”或者“包含”病历中的内容，同时具备设置多条病历检索条件的功能。
支持一键清空重置检索条件。
1.9.2.查询结果
系统提供以列表形式展示查询结果，列表中至少包含患者的病案号、患者ID、患者姓名、住院次、性别、入院科室、入院时间、出院科室、出院病区、出院时间及病案状态。
系统提供查看查询结果中具体病历信息功能，点击查看按钮打开即可查看患者住院病历总览、病案首页、中医病案首页、医疗文书、评估量表。
2.科室质控管理
2.1.科室质控评分
2.1.1.病历评分
提供科室级患者病历评分功能，科室质控医生对本科室内的在院及出院未签收的患者病历进行检查，可以新增/删除缺陷条目；
提供对科室级患者新增的缺陷条目进行确认扣分功能；
提供科室级患者评分状态更新功能，评分后由评分状态更新为已评分状态；
2.1.2.病历质控
提供科室级患者病历质控功能，定位病历缺陷位置，选择缺陷条目，同时发送缺陷整改通知；
提供删除对科室级患者新增的缺陷内容；
提供填写科室级整改通知，内容包含整改内容和整改期限等；
提供科室级患者病历历史整改通知查看功能；
提供科室级患者病历全部合格确认操作功能；
提供科室级患者质控时查看患者诊疗信息功能，包括病案首页、护理文书、评估量表、检验、检查等；
2.2.科室整改通知
提供科室级质控整改通知以列表形式呈现功能，分类为全部、已整改、未整改。同时，可依据通知日期、近一月、近一周等条件对科室整改通知进行查询，也能够直接录入患者姓名、病历号或整改人进行查询，还能够选择查询重改信息；
提供科室级质控整改通知列表功能，列表内容包括：床号、姓名、病历号、入院时间、出院时间、通知时间、质控医生、整改科室、通知人、整改人、整改时限、总扣分及前往病历相关操作；
提供科室级整改进度查看功能；包括操作时间、操作人员、操作状态；
提供科室级整改文书缺陷条目查看功能，包括文书名称、缺陷条目、分值、实际扣分、评分备注、整改人、整改时限、整改备注、完成备注等；
提供科室级病历缺陷整改通知查看和确认完成功能；
提供科室级病历缺陷整改痕迹显示/隐藏功能；
提供科室级患者质控时查看患者诊疗信息功能，包括病案首页、护理文书、评估量表、检验、检查等；
3.院级质控管理
3.1.院级质控评分
3.1.1.病历评分
提供全院患者病历评分功能，质控员对全院的在院及出院患者病历进行检查，可以新增/删除评分项目，评分显示的内容包括分类名称、条目名称、自动/手动、分值、实际扣分、错误数量、总扣分、确认扣分、评分备注、评分人、评分时间、删除操作等；
提供对患者新增的评分条目进行确认扣分功能；
提供对患者评分状态更新功能，评分后由评分状态更新为已评分状态；
提供评分结果显示功能，包括科室质控和院级质控的评分分值、病案等级；
3.1.2.病历质控
提供患者病历质控功能，定位病历缺陷位置，选择缺陷条目，同时发送缺陷整改通知；
提供对病历新增的缺陷内容进行删除；
提供病历整改通知中整改备注内容和整改期限的填写；
提供病历质控历史整改通知查看功能；
提供病历质控全部合格确认操作功能；
提供病历质控时查看患者诊疗信息功能，包括病案首页、护理文书、评估量表、检验、检查等；
3.2.院级整改通知
提供院级质控整改通知以列表形式呈现功能，分类为全部、已整改、未整改。同时，可依据通知日期、近一月、近一周等条件对科室整改通知进行查询，也能够直接录入患者姓名、病历号或整改人进行查询，还能够选择查询重改信息；
提供院级质控整改通知列表功能，列表内容包括：床号、姓名、病历号、入院时间、出院时间、通知时间、质控医生、整改科室、通知人、整改人、整改时限、总扣分及前往病历相关操作；
提供整改进度查看功能；包括操作时间、操作人员、操作状态；
提供院级整改文书缺陷条目查看功能，包括文书名称、缺陷条目、分值、实际扣分、评分备注、整改人、整改时限、整改备注、完成备注等；
提供病历缺陷修改功能，通过前往病历，系统可直接跳转到病历质控所对应的修改文书界面，可直接对病历文书进行编辑，编辑后提供保存或签名；
提供病历缺陷整改痕迹显示/隐藏功能；
提供病历质控时查看患者诊疗信息功能，包括病案首页、护理文书、评估量表、检验、检查等；
3.3.病历召回审批
提供待审核列表功能，列表内容包括：病案状态、患者姓名、性别、年龄、病历号、出院科室、出院日期、申请类别、申请原因、申请科室、申请人、申请时间等；
提供待审批列表条件检索功能，检查条件包括：申请日期、全部、近一周、近一月、申请科室、患者姓名、病案号、申请期限等；
提供病案召回申请审核通过功能；
提供病案召回申请驳回功能；
提供已审核列表功能，列表内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、出院科室、出院日期、申请类别、申请原因、申请科室、申请人、申请时间、审核状态、审核人、审核时间、期限等；
提供已审核列表条件检索功能，检索条件包括：申请日期、审核日期、全部、近一周、近一月、申请科室、患者姓名、病案号等。
3.4.医疗报表
系统提供与电子病历质量控制相关的统计报表：24小时未写入院记录、按科室统计问题清单、病案文书缺陷统计、环节病案缺陷统计、科室在院患者信息表、全院病历质控率、全院各科室环节病案质量统计表、三日确诊率。
4.质控配置管理
4.1.住院评分标准
提供质控评分分类维护功能，包括分类名称、总分值、编辑/删除等相关操作；
提供评分名称按病历质量评分标准设置功能，包括：入院记录/再次入院记录、病程记录、知情同意书及授权委托、医嘱单及辅助检查、书写基本原则、出院/死亡记录、医技科室、自动质控等，还可根据医院需求新增自定义专科类质控评分分类。
提供质控评分分类对应的评分标准维护功能，包括条目名称、自动/手动状态、监控类别、分值、分值说明、扣分最大次数等；
提供针对终末病历的等级配置，病历分为甲、乙、丙三个等级，列表中分别将不同等级的分数进行设置。
4.2.自动质控项目
提供自动质控项目以列表的形式呈现功能，可通过输入具体条目名称进行查询，呈现的内容包括：病案评分缺陷编码、条目编码、条目名称、监控类别、首次时限设置、次数设置、质控事件、质控次数、是否启用及相关编辑或删除操作等内容；
提供自动质控项目新增功能，新增内容包括：病案评分缺陷编码、条目编码、条目名称、首次时限设置、次数设置、监控类别、质控次数、质控天数等；
提供自动质控项目对应的质控事件设置功能，主要包括质控事件、质控动作、医嘱动作、操作人、创建时间、操作等内容；
提供质控事件对应数据集设置功能，数据集包括：自动质控数据集、手术同意书子集、特殊检查及治疗同意书子集、特殊药物及材料使用同意书子集、输血同意书子集、入院记录子集、出院记录、二十四小时内入出院记录子集、二十四小时内入院死亡记录子集、不良事件数据集、检验报告 项目数据集、检验标本数据集、量表评分数据集、西药医嘱数据集、中药医嘱数据集、草药医嘱数据集、检验医嘱数据集、检查医嘱数据集、治疗医嘱数据集、护理医嘱数据集、手术医嘱数据集、麻醉医嘱数据集、访视数据集、手术护理记录数据集、麻醉经过术后访视数据集、三方核对和风险评估数据集、体征录入数据集、护理记录数据集、入院护理评估等专科临床业务相关数据集；
提供质控事件对应质控动作设置功能，包括触发质控、停止质控、删除质控；
提供质控事件对应医嘱状态设置功能，包括插入动作、停止动作及撤销医嘱；
4.3.质控医生设置
提供科室级质控人员维护功能，包括所属机构、质控员姓名、所属科室、编辑或删除等相关操作；
提供科室级质控人员对应质控科室设置功能；
提供科室质控人员匿名设置功能；
提供科室质控人员的质控任务设置，包括统一定期目标和周期起始日的设置；
4.4.病历质控数据分析
提供本月病历质检比例数据分析功能；
提供本月病历质检结果、上月病历质检结果、以及病历质检月变化率的数据分析功能；
提供以饼状图的形式展示本月病历质检结果占比数据分析功能；
提供本月各医疗机构质检结果数据分析功能；
提供本月病历问题占比数据分析功能，包括手动质控病历问题占比、自动质控病历问题占比、时限病历问题占比、书写次数病历问题占比等；
提供本月病历问题统计、上月病历问题统计、以及月变化率病历问题统计数据分析功能，包括时限病历问题、书写次数病历问题、总体问题等；并提供月变化率上升或下降标示；
提供近一年每个月的病历问题趋势分析功能，包括时限病历问题、书写次数病历问题、总体问题等；
提供本月各医疗机构病历问题数量分析功能，包括医疗机构名称、总体病历问题、月变化率等，并提供月变化率上升或下降标示；
4.5.医嘱-数据元对照
提供多种数据子集显示功能，数据子集包括手术同意书子集、特殊检查及治疗同意书子集、特殊药品及材料使用同意书子集、输血同意书子集、病危（重）通知书子集、麻醉同意书子集、住院病案首页子集、中医病案首页子集、入院记录子集、二十四小时内入出院记录子集、二十四小时内死亡记录子集、出院记录子集、消化内科统计数据集、淋巴肿瘤内科数据集、****中心数据集、放疗统计数据集等；
提供数据集中按数据元编码、数据元名称检索功能，检索显示结果列有数据元编码、数据元名称、是否关联医嘱等；
提供按医嘱类型显示全部/已对照内容；
提供按医嘱类别检索功能，医嘱类别有全部、药品、项目等；
提供按输入医嘱名称进行检索功能，检索显示结果列有医嘱代码、医嘱名称、数据元名称；
提供数据元与医嘱关联维护功能；
5.病案管理
5.1.签收管理
未签收：系统提供按出院时间、出院科室、患者姓名、病案号、患者ID等信息检索未签收的病案功能。检索结果以列表形式展示患者ID、病案号、姓名、住院次、性别、出院科室、出院病区、出院时间、入院时间、操作等未签收的病案信息。
已签收：系统提供按出院时间、出院科室、患者姓名、病案号、患者ID等信息检索已签收的病案功能。检索结果以列表形式展示患者ID、病案号、姓名、住院次、性别、出院科室、出院病区、出院时间、入院时间、签收人、签收时间、操作等所有已签收的病案数据，对于有疑义的病历支持退档操作，选择退至医师和退档原因。
5.2.病案编目
未编目：系统提供按出院科室、出院时间、患者姓名、患者ID等信息检索未编码的病案。查询结果以列表形式展示患者ID、病案号、姓名、住院次、性别、出院科室、出院病区、出院时间、入院时间、编目人、编目时间、状态、操作等内容，已完成病案签收的病案资料显示在编码员的待办页面，提示编码员进行数据的录入及修正。
已编目：系统提供按出院科室、出院时间、患者姓名、患者ID等信息检索已编码的病案。查询结果以列表形式展示患者ID、病案号、姓名、住院次、性别、出院科室、出院病区、出院时间、入院时间、编目人、编目时间、状态、操作等内容。编码员完成编码后可提交患者病案首页数据至归档界面。
5.3.病案归档
系统提供按出院科室、出院时间、患者姓名、患者ID等信息检索未归档的病案。查询结果以列表形式展示患者ID、病案号、姓名、住院次、性别、出院科室、出院病区、出院时间、入院时间、签收时间、状态、操作的未归档信息，病案室可通过系统进行已完成的病案资料的归档操作，系统提供批量归档和手动归档两种归档方式。
系统提供按出院科室、出院时间、患者姓名、患者ID等信息检索已归档的病案。查询结果以列表形式展示患者ID、病案号、姓名、住院次、性别、出院科室、出院病区、出院时间、入院时间、签收时间、状态、操作等内容。
5.4.病案打印
系统提供多类型打印检索功能，包括：入院时间、入院科室、住院号、患者姓名、管床医生、诊断名称、诊断编码、手术名称、手术编码、封存原因等。检索结果以列表形式展示病案状态、患者ID、住院号、住院次、姓名、性别、身份证号、入院时间、入院科室、出院时间、出院科室、入院诊断、操作等信息。
系统提供多样化的打印需求，包括全病案打印、部分内容打印、选择性章节打印等。
5.5.病案查询
系统提供按患者病案号、身份证号、姓名、性别、出生日期、付费方式、入院日期、入院科室、当前科室、出院日期、出院科室、入院诊断、入院诊断编码、入院病情、出院诊断、出院诊断编码、离院方式、手术/操作名称、手术/操作编码、手术/操作日期、切口等级、愈合类别、血型、以及经治医师、主治医师、主任医师等相关信息查询患者病案文书的功能。
系统提供以列表形式展示患者ID、病案号、姓名、住院次、性别、入院科室、入院时间、出院科室、出院病区、出院时间、病案状态等信息的病案资料查看功能。
5.6.病案封存
系统提供已封存/未封存病案-列表，并且提供病案解封、病案封存的快捷方式。同时可在封存记录中查看病案号、患者ID、患者姓名、住院次、创建时间、文书状态、最后修改人、封存时间等相关信息。
5.7.病案借阅
系统提供借阅登记功能。可通过入院时间、入院科室、诊断名称、经治医师、出院时间、出院科室、手术名称、患者姓名、病案号、患者ID等信息检索需借阅的病案资料。检索内容以列表形式展示病案号、患者ID、患者姓名、住院次、性别、入院时间、入院科室、出院时间、出院科室、住院医生、病案状态、操作等信息，借阅人可通过勾选方式提交借阅申请。
系统提供根据借阅日期、借阅状态统计借阅的历史记录。统计结果以列表形式展示患者病案号、患者ID、住院次、患者姓名、性别、入院时间、出院时间、出院科室、借阅人、借阅用途、经借人、借阅时间、截止时间、借阅状态、操作等信息。
5.8.借阅审批
系统对提交的借阅申请进行审核，可进行审核通过和驳回处理。并在列表中展示患者病案号、患者ID、姓名、住院次、性别、入院时间、出院科室、出院时间、借阅人、借阅科室、借阅用途、借阅时间、申请时限、操作等相关信息辅助病案室进行统计管理。
6.系统管理员
6.1.系统管理
6.1.1.员工管理
提供员工录入功能，可根据员工工号、姓名、政治面貌、身份证号、性别、出生日期、手机号码、邮箱、职务类别、职称、有无资质、资格证编号、主属科室、个人履历进行相应增加，并可上传人员照片；
提供员工信息维护功能，可根据员工照片、工号、姓名、政治面貌、身份证号、性别、出生日期、手机号码、邮箱、职务类别、职称、有无资质、资格证编号、主属科室、个人履历进行相应维护；
提供员工信息查询功能，可根据员工工号、科室、职务类型、支持进行相应查找；
提供员工信息导入功能。
6.1.2.用户管理
提供员工信息维护功能，可根据员工照片、工号、姓名、政治面貌、身份证号、性别、出生日期、手机号码、邮箱、职务类别、职称、有无资质、资格证编号、科室、角色、个人履历进行相应维护；
提供账户信息维护功能，包括：登录名、密码、生效日期、有效期、截止日期、锁定账户、锁定日期，并可要求员工在首次登录后进行密码修改；
提供签名信息维护功能，可上传签名图片、关联CA证书。
6.1.3.角色管理
提供角色信息维护功能，包括：角色名称、是否启用、角色性质、角色等级、说明；
提供每个不同角色的菜单目录维护，包括：父级、功能、目录；
提供操作权限维护，包括权限编号、权限说明。
6.1.4.医疗机构维护
提供新增医疗机构功能，包括：机构信息、负责人信息、签名确认信息；
提供机构信息维护功能，包括：上级机构、机构代码、机构名称、机构简称、是否显示机构简称、机构等级、机构性质、专科性质、是否住院、是否启用区域模板、是否编目、机构地址；
提供负责人信息维护功能，包括：负责人、邮箱、手机号、身份证号、工号、登录名、密码设定、关联角色；
提供签名确认信息维护功能，包括：签名时密码是否确认，签名后是否打印；
提供机构logo上传功能；
提供上传注册文件、下载机构列表功能；
提供医疗机构信息维护功能，包括机构信息、负责人信息等。针对多院区可进行启用或停用维护。
6.2.文书维护
6.2.1.文书模板维护
提供病历模板维护功能，按文书类型维护模板，主要包括：入院记录、住院病程记录、知情告知信息、手术记录、病情证明、出院记录、医患病情沟通评估、会诊记录文书、各类评估表、日间病房、其他文书、医护公共文书；
提供新增模板基本信息功能，包括文书类别、模板名称、别名、疾病分组、监控代码、数据集、适用对象、是否启用、书写次数、完成控制、打印控制、病程选项；
提供模板维护功能，包括数据集选择、数据元选择、关键词选择、文件的导入导出、纸张大小设置、纸张方向设置、页面设置、插入表格、插入图片、插入医学表达式、插入页码、插入批注、隐藏批注、插入文本框、插入下拉框、插入标签、插入签名元素、插入分页符、插入时间选择器、插入关键词、插入平铺选择、选择模板库、打印设置、表格布局。
6.2.2.文书模板审核
提供模板列表查询功能，管理人员可在模板审核列表中按住院、审核类别进行筛选，或直接按模板名称、创建人名称等信息进行查询后审核对应模板；
提供模板审核列表查看功能，包括：模板名称、别名、模板代码、模板类别、科室、文档状态、创建人、创建时间、最后修改时间、不通过原因、审核者、审核日期。
提供模板审核功能，包括：审核按钮或双击打开模板进行审核工作，符合要求可选择审核，不符合要求的选择退回并填写不合格理由。
6.2.3.消息配置
提供消息配置查询功能，包括：是否启用、消息类别、规则名称、消息标题几个方面；
提供消息规则配置功能，包括：消息类别、规则名称、紧急程度、通知对象、消息标题、消息内容；
提供站内信发送维护功能，包括：通知方式、是否仅限一个弹框、是否限一人处理、后续操作。
6.2.4.病历质控状态查询
提供患者病历质控状态查询功能，包括：患者入院时间、姓名、病历号；
提供患者质控状况锁定和解锁功能。
6.2.5.住院评分标准
提供病案评分分类维护功能，包括分类名称、总分值；
提供病案评分标准维护功能，包括条目名称、评分方式、监控类别、分值说明、扣分最大次数；
提供终末病案等级（甲、乙、丙）配置功能；
6.2.6.文书目录维护
提供文书目录关联模板类别设置功能，出院记录关联二十四小时入出院记录、死亡记录、出院记录。即在创建出院记录时可选择以上几类模板；
提供文书目录维护功能，包括：目录关联模板类别、是否连续打印、是否助手引用、是否启用以及操作权限。
6.2.7.文书类别维护
提供文书、表单的新增功能，包括：类别名称、模板分类（文书、表单）、所属父级、文档类别、打开类型、数据源同步类型、是否共享；
提供文书、表单类别维护功能，包括：类别名称、模板分类（文书、表单）、所属父级、文档类别、打开类型、数据源同步类型、是否共享。
6.2.8.表单模板维护
提供模板类别检索功能，包括：模板属性、文书（疾病分组）、类型(通用、个人）；
提供创建新模板功能，包括：模板类别、疾病分组、数据集、画布宽度、模板名称、ER模型；
提供高级表单通用配置维护功能，包括：ID、标题、说明、占位提示、数据元、同步元素、默认值、标签、标签宽度、水平对齐、垂直对齐、标签加粗、标签后显示冒号、标签宽度为内容宽度、标签内容为空时宽度是否为0、前缀、后缀、行数、拼接配置、计算配置、是否显示为纯文本、是否必填、是否隐藏、是否只读、自定义校验；
提供高级表单样式配置功能，包括：边框样式、边框宽度、边框颜色、边框位置、是否独占一行、元素宽度、字体、字体大小、字体颜色、背景颜色
6.3.字典维护
6.3.1.部门维护
提供科室维护功能，包括：科室编码、科室名称、简称、是否会诊科室、所属科室、科室类别、拼音码、地址、默认病历模板；
提供病区维护功能；包括：病区编码、病区名称、简称、拼音码地址；
提供科室-病区关联对照功能。
6.3.2.知识库类别维护
提供知识库类别维护功能，包括：名称、创建人、创建时间、说明、权限说明、关联就诊类型、是否启用。
6.3.3.手术字典维护
提供新增手术字典功能，包括：手术编码、手术名称、拼音码、手术级别、切口等级、是否微创手术、是否启用方面；
提供手术字典维护功能，包括：手术编码、手术名称、拼音码、手术级别、切口等级、是否微创手术、是否启用方面；
6.3.4.诊断字典维护
提供新增诊断字典功能，包括：诊断名称、ICD10编码、拼音码、是否传染、是否启用；
提供诊断字典维护功能，包括：诊断名称、ICD10编码、拼音码、是否传染、是否启用。
6.3.5.关键词维护
提供关键词维护功能，包括：数据集选择、数据元选择、关键词选择、文件的导入导出、纸张大小设置、纸张方向设置、页面设置、插入表格、插入图片、插入医学表达式、插入页码、插入批注、隐藏批注、插入文本框、插入下拉框、插入标签、插入签名元素、插入分页符、插入时间选择器、插入关键词、插入平铺选择、选择模板库、打印设置、表格布局。
提供图库维护功能，包括：图库名称、疾病分组、数据集、上传图片。
6.3.6.系统字典维护
提供系统字典配置功能，包括：可根据字典名称、字典类型；
提供字典值域维护功能，包括编号、选择值、值类别，是否启用。
6.3.7.病历内涵质控知识库
提供病历内涵质控知识库新增功能，包括：质控条件、质控结果；
提供质控条件维护功能，包括：类别（诊断编码、数据元）、触发条件；
提供质控结果维护功能，包括：文书类型、选择类型、数据元、质控类型、未填写提示语。
6.3.8.数据元维护
提供标准数据源维护功能，包括：编码、名称、定义、数据类型；
提供关键值域维护功能，包括：值、含义、计算值、说明。
6.4.知识库维护
知识库维护包括鉴别诊断、诊疗计划、手术记录、病程记录、诊断依据、其他、转诊机构、医患沟通。
6.4.1.鉴别诊断
系统具备鉴别诊断知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体鉴别诊断内容的功能。
鉴别诊断知识库可通过下载模板，依据知识库模板对鉴别诊断知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的鉴别诊断知识库导出为.xlsx 格式。
鉴别诊断知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、类型、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的鉴别诊断知识库内容。
6.4.2.诊疗计划
系统具备诊疗计划知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体诊疗计划内容的功能。
诊疗计划知识库可通过下载模板，依据知识库模板对诊疗计划知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的诊疗计划知识库导出为.xlsx 格式。
诊疗计划知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的诊疗计划知识库内容。
6.4.3.诊断依据
系统具备诊断依据知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体诊断依据内容的功能。
诊断依据知识库可通过下载模板，依据知识库模板对诊断依据知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的诊断依据知识库导出为.xlsx 格式。
诊断依据知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、类型、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的诊断依据知识库内容。
6.4.4.手术记录
系统具备手术记录知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体手术记录内容的功能。
手术记录知识库可通过下载模板，依据知识库模板对手术记录知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的手术记录知识库导出为.xlsx 格式。
手术记录知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的手术记录知识库内容。
6.4.5.病程记录
系统具备病程记录知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体病程记录内容的功能。
病程记录知识库可通过下载模板，依据知识库模板对病程记录知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的病程记录知识库导出为.xlsx 格式。
病程记录知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、类型、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的病程记录知识库内容。
6.4.6.其他
系统具备其他知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体其他内容的功能。
其他知识库可通过下载模板，依据知识库模板对其他知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的其他知识库导出为.xlsx 格式。
其他知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、类型、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的其他知识库内容。
6.4.7.转诊机构
系统具备转诊机构知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体转诊机构内容的功能。
转诊机构知识库可通过下载模板，依据知识库模板对转诊机构知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的转诊机构知识库导出为.xlsx 格式。
转诊机构知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、类型、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的转诊机构知识库内容。
6.4.8.医患沟通
系统具备医患沟通知识库维护功能，医生能够依据本人、本科、全院的相关信息，或者按照自定义录入的名称与内容展开查询操作；同时，系统还提供新增文件夹以及新增具体医患沟通内容的功能。
医患沟通知识库可通过下载模板，依据知识库模板对医患沟通知识库内容进行整理，随后利用导入功能将知识库导入系统；也可运用导出功能，将系统中的医患沟通知识库导出为.xlsx 格式。
医患沟通知识库以列表形式呈现，左侧列表包含名称、内容、文件夹、类型、创建人、创建日期、备注以及编辑等操作。选择其中某一条目后，右侧将展示具体的医患沟通知识库内容。
7.系统集成要求
与HIS系统进行界面集成，能够提供嵌入方式供HIS系统调用，或HIS提供调用方式供电子病历调用，界面要求在一个界面下。
8.数据对接要求
升级后的电子病历系统能够无缝读取现电子病历系统数据，支持全量历史病历的调阅和利用。
9.系统性能要求
病历编辑页面打开≤3 秒；全院并发用户≥800；系统年可用率≥99.9%；RPO≤15 分钟、RTO≤2 小时；单份病历调阅≤5 秒；大批量病案检索≤10 秒。
10.数据安全管理要求
本项目建设内容必须满足医院数据安全管理规范要求，不得产生数据泄露等安全风险 。
11.专门驻场技术人员要求
为本项目配置“专门驻场技术人员”，人员独立服务于本电子病历升级改造项目，不得同时兼顾其他医院项目，区别于厂商通用的流动实施人员。驻场人员须具备电子病历、病案质控相关项目实施经验。不少于1人，中标后提供证明材料。
二、AI病历内涵质控
1.数据集成/处理服务说明
数据集成服务
***平台对接；
****中心对接；
支持实时对接医院业务系统API接口。
1.1.数据处理服务
1.1.1.文档规范化处理服务
支持建立文档规范化处理体系。对于不规范病历相关文书，通过自然语言处理和特征识别，进行文档规范化整理。
1.1.2.数据预处理与清洗服务
支持建立数据预处理和数据清洗体系，包含格式转换、去除冗余、数据填补、数据映射、不规范数据转换为标准化数据存储、数据纠正。
1.1.3.数据抽取与融合服务
支持建立数据抽取体系，实现对住院病历、门诊病历、医嘱、检查报告、检验报告、病理报告、护理文书、手麻数据、危急值数据、费用数据进行近期同步数据抽取和增量抽取；
支持建立数据融合处理体系，通过数据之间的关系进行数据融合。
1.1.4.数据加工处理监控服务
***平台，透明化监控从数据抽取、数据融合、后结构化处理以及标准化处理过程日志，实现数据一致性核查和异常处理。
1.1.5.数据治理安全能力
保证数据治理过程中的数据安全，防止数据泄露。
1.2.自然语言处理与后结构化服务
1.2.1.自然语言处理服务
提供建设自然语言处理体系。通过自然语言分词以及上下文语义识别，利用机器学习结合数据模型实现对自由文本病历、检查报告、护理记录、费用等的全量数据后结构化处理。
1.2.2.语料库
支持利用人工加机器的方法，不断将词汇进行正确的归类，实现知识语料库的不断丰富，提高数据利用的准确程度。
1.2.3.自然语义处理与后结构化
通过自然语义理解，对自由文本的内容进行实体处理和抽取，形成后结构化的文本段落，提高数据利用能力。
1.3.医学知识图谱应用
基于强大知识图谱，质控规则能够对检验检查等结果是否异常进行判断，从而更好的进行逻辑判断。
1.4.***平台
1.4.1.一键部署
支持建立一键部署功能，通过前端界面可对质控服务进行启停用；
1.4.2.权限认证
支持建立多层级数据权限管理体系，实现通过多层级账号和安全体系设置；
支持建立系统安全体系，***网络访问安全、系统安全、数据安全、管理安全体系；
支持建立敏感数据脱敏体系，根据《个人信息保护法》《数据安全法》《信息安全技术 健康医疗数据安全指南》（GB/T 39725）及《***网络安全管理办法》（2022）及国家相关要求进行敏感数据管理。
1.4.3.产品服务监控
***平台，透明化监控从产品后台服务、数据抽取服务、自然语言处理服务以及知识库服务的各过程日志，实现服务异常提醒可视化。
数据抽取任务异常等不良事件，***平台对接，实现消息提醒功能，对现场实施人员进行报警，便于问题快速跟进。
1.5.数据存储与备份
1.5.1.数据存储
为了保证系统稳定，系统内病历数据与质控结果数据独立存储，实现了数据解耦，同时达到节省磁盘空间效果；
系统内对质控结果进行分段式存储，在满足近期高频数据的快速查询同时，确保低频历史数据不会丢失。
1.5.2.数据备份
每日对质控结果进行备份，可恢复任意7日内的历史数据，降低服务器断电等事故发生后的影响，符合电子病历应用水平分级评价标准中数据安全要求。
2.系统设计要求
2.1.设计标准
系统需满足电子病历应用水平 5 级、互联互通 5 乙，以及新版智慧医疗关于病历质控的全部要求。
质控结果满足2017年《电子病历应用管理规范（试行）》对病历质量要求；
质控结果满足《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（国卫办医发〔2016〕24号）要求；如涉及中医病案，同时满足《中医住院病案首页质量管理与质控指标（2017年版）》要求；
质控结果满足2020年HQMS及TCMMS数据上传质量要求；
系统能够对2017年首页质量控制指标进行统计；
系统能够对国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知 国卫办医函〔2021〕28 号指标进行统计。
住院病案首页编码规范，诊断参照ICD10，手术参照ICD10。
2.2.模块概要
| 模块 | 分类 | 细类 | 简介 |
| 医生端 | 医生模式 | 提醒，预警，通知 | 对单个病历质量进行展示 |
| 质控员模式 | 病历质量列表，通知/预警列表 | 对全科室内病历的质量进行管理 | |
| ***平台 | 终末质控 | 终末质控 | 实现机器及人工质控，展示质控结果，记录各级医师 |
| 质控统计 | 以科室，医生，时间等维度对病历质量进行统计 | ||
| 环节质控 | 环节质控 | 实现机器及人工质控，展示质控结果，记录各级医师 | |
| 质控统计 | 以科室，医生，时间等维度对病历质量进行统计 | ||
| 整改管理 | 整改通知 | 对缺陷病历进行整改通知，能够指向具体医师 | |
| 整改确认 | 对整改完成病历进行人工确认 | ||
| 运行监控 | 医生端监控 | 统计医生端触发点击情况 | |
| 平台端监控 | ***平台使用情况 | ||
| 质控工作管理 | 质控工作计划 | 制定质控计划 | |
| 工作量管理 | 统计质控员工作量 | ||
| 评分管理 | 评分表设置 | 维护院内质控评分表 | |
| 评分项设置 | 对评分项分数及单否情况进行设置 | ||
| 评分项本地化 | 调整规则适用于医院 | ||
| 系统管理 | 权限管理系统 | 对用户及权限进行管理 | |
| 引擎管理 | 对引擎运行情况进行设置 | ||
| 系统设置 | 展示系统参数，***平台页面 |
2.3.非功能参数
2.3.1.性能要求
医生端单个病案质控时间每份不超过5秒。
平台端多份批量质控时间每1000份不大于1小时。
医生端用户并发量不小于500 个。
2.3.2.安全要求
***网安装。当采用非本地化部署方式时，系统定级、备案、安全建设及测评应同时满足《信息安全等级保护管理办法》及《信息安全技术 网络安全等级保护基本要求》
2.3.3.系统架构
系统采用B/S的分布式架构，符合院内信息流转及更新部署需要。
浏览器适配 Chrome、Edge，兼容国产信创浏览器（红莲花、360 安全浏览器信-创-版、统信 UOS 浏览器）等。
2.3.4.易用性
软件系统要体现易于理解掌握、操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富等特点，保证操作人员以最快速度和最少的击键次数完成工作。
2.3.5.可扩展
软件设计尽可能模块化、组件化，以适应将来的发展。系统应提供配置模块和客户化工具，通过一系列的组件和工具，使应用系统可灵活配置，优化流程，适应不同的情况。
3.内涵质控产品功能说明
3.1.住院端内涵质控
3.1.1.医生端质控
满足医师在病历书写过程中对运行病历进行实时质控的要求，不打断书写流程，不需要登录第三方系统，并与其他报警消息同框融合展示，提高易用性。
3.1.2.医生端提醒
支持在电子病历系统中外挂智能浮窗程序，达成对临床住院医生实时提醒病历质量问题功能；
支持医生进入本人/本科所属患者列表时，实时推荐AI质控出的问题患者列表；
支持医生打开患者病历时，实时提醒该患者所有文书问题缺陷；
★支持医生在患者出院时，对病案首页及其他病历内容进行全面质量核查；
支持医生书写入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等住院病历文书时，质控出对应文书问题缺陷；
支持实时展示各文书缺陷内容详情，包括：缺陷项扣分值、缺陷项内容、缺陷问题明细；
支持在智能浮窗程序显示核心制度患者标签，如死亡、手术、会诊、高危、长期住院；
支持医生对AI提醒的质控缺陷项进行问题反馈，同时支持录入反馈原因，且反馈问题原因需维护为选项便于医生操作。
3.1.3.医生端预警
支持在电子病历系统中外挂智能浮窗程序，达成对临床住院医生提前告知待办书写事项功能；
支持医师打开患者病历时，预警该患者待书写病历、未完成病历；
支持医师打开患者病历时，预警各文书待书写内容，待书写内容需通过分析医嘱、检查检验的临床数据再进行有效预警；
支持医生对AI预警结果进行反馈，同时支持录入反馈原因，且反馈问题原因需维护为选项便于医生操作。
3.1.4.医生端通知
支持在电子病历系统中外挂‘智能浮窗程序’，达成环节或终末质控员通知临床住院医生对病案缺陷进行整改的功能；
支持医师打开患者病历时，查看当前病案接收到的通知消息；
支持医师打开病历列表时，查看非打开患者通知消息。
3.1.5.EMR医师书写端集成
支持与电子病历系统进行住院医生临床书写端集成；
支持实时API对接电子病历临床书写数据等；
支持提供实时API对接文档。
3.1.6.医生端监控
系统需满足医院质控管理人员、临床管理人员在浏览器界面可查看医生端质控结果。
支持实时监控全院、各科室内临床工作内容，包括在院患者数、医生端病历问题数、医生端修改病历数；
支持实时统计文书问题，包含文书问题排行；
支持实时统计科室问题，包含科室问题排行；
支持实时统计各类病历问题报表，包含文书问题报表、科室问题报表；
支持查看医生端问题患者详情，可查看各临床医师书写病历内容与问题详情；
支持导出相关统计报表。
3.1.7.环节质控
系统需满足医院质控管理部门质控员、临床质控员对住院病历的质控功能。
3.1.7.1.环节机器与人工质控
支持对在院、出院未编目的环节病历进行机器实时自动质控，向质控人员提醒机器质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分；
支持质控员添加人工检出缺陷，删除机器质控缺陷，并支持误删除的恢复功能；
支持环节质控时，对机器质控结果进行疑问反馈，支持反馈结果量化统计。
3.1.7.2.运行患者列表
支持环节质控时，向质控人员展示在院患者列表；
支持对列表多个字段进行排序，包括时间、分数等；
支持质控时筛选目标病历，支持多条件筛选，可根据患者ID、入院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态进行筛选；
支持导出推荐、筛选的患者列表。
3.1.7.3.运行病历详情浏览
支持查看在院、出院患者；
支持病历详情调阅，可查看运行病历的患者视图，包含：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、医嘱、检查检验报告等抽取文书；
3.1.8.环节监控
系统需满足对环节质控结果进行可视化统计图表展示，满足医院质控管理人员快速了解全院环节病历质量情况。
支持查看当前AI质控病历总数、质控科室数；
支持查看全院病历的甲级病历、乙级病历和丙级病历的数量和占比；
支持查看时间维度病案质量情况，对病案质量变化趋势进行图形化展示。
支持查看科室维度病历问题数量排名、各科室病历数量、各科室病历问题数量、各科室病历问题占比；
支持查看文书维度问题排名，展示全院各文书问题数量；
支持查看医生维度病历问题排名，各医师总病历数量、书写文书中甲乙丙各级文书问题数量；
支持查看全院环节监控出问题的明细，包含各科室甲乙丙问题病历量、问题患者详情；
报表支持下钻功能，定位具体患者或文书；
支持查询环节监控各类型统计报表；
支持环节监控各可视化图表的导出与下载。
3.1.9.终末质控
3.1.9.1.终末机器与人工质控
支持对已出科的终末病历进行机器定时质控，向质控人员展示机器质控出的患者文书缺陷分类、缺陷明细、扣分；
支持质控员添加人工检出缺陷，删除机器质控缺陷，并支持误删除的恢复功能；
支持对机器质控结果进行疑问反馈，支持反馈结果量化统计。
3.1.9.2.终末患者列表
支持终末质控时，向质控人员展示出院患者列表；
支持对列表多个字段进行排序，包括时间、分数等；
支持质控时筛选目标病历，支持多条件筛选，可根据患者ID、出院日期、科室、医师、病历文书、问题分类、问题明细、质控状态进行筛选；
支持导出推荐、筛选的患者列表。
3.1.9.3.终末病历详情浏览
支持查看已出科病历的终末质控问题患者的质控分数及缺陷明细；
支持病历详情调阅，可查看终末病历的患者视图，包含：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、医嘱、检查检验报告等抽取文书；
3.1.9.4.终末监控
系统需满足对终末质控结果进行可视化统计图表展示，满足医院质控管理人员快速了解全院终末病历质量情况；
支持查看终末质控的AI质控病历总数、质控科室数；
支持通过出院日期进行终末监控范围筛选；
支持查看全院病历的甲级病历、乙级病历和丙级病历的数量和占比；
支持按时间维度，对病案质量变化趋势进行图形化展示；
支持查看全院各科室病历问题数量排名、各科室病历数量、各科室病历问题数量、各科室病历问题占比；
支持查看全院各文书问题排名，展示全院各文书问题数量；
支持查看各医生病历问题排名，各医师总病历数量、书写文书中甲乙丙各级文书问题数量；
支持查看全院终末监控出问题的明细，包含各科室甲乙丙问题病历量、问题患者详情；
报表支持下钻功能，定位具体患者或文书；
支持查询终末监控各类型统计报表；
支持终末监控各可视化图表的导出与下载。
3.1.10.整改管理
系统需满足电子病历等级评审中对于质控结果在病案管理部门与医师间进行交换，并将结果反馈给相应医师或管理者的功能，支持质控员与临床医师对问题病历的通知，整改，确认流程。
3.1.10.1.整改通知
支持临床医师接收质控员发送整改通知，通知内容包含病历号，得分，缺陷等信息；
***平台端显示；
支持临床医师对接收到的通知进行线上处理，包括整改确认及申诉反馈；
支持临床医生在医生端对整改通知进行申诉，***平台端；
支持整改病历通过不同状态，查看通知消息是否已完成处理；
支持临床医师查看反馈结果是否被质控员接受。
3.1.10.2.整改管理
支持质控员在质控完成后，及时对问题病历发送要求整改通知，并定位到具体科室及医师；
支持转科病历，向转科前后不同科室发送通知；
支持质控人员对临床整改结果的审批，包括整改通过和问题驳回，驳回结果可以再通知；
支持质控人员依据整改状态、是否申诉，患者入出院信息等进行整改数据筛选；
平台端支持对医生整改结果的自动确认；
支持质控人员将通知整改内容导出，便于工作统计。
3.1.11.质控工作管理
3.1.11.1.质控工作统计
支持按质控员维度对工作量统计，包括质控数量，通知数量和整改确认完成数量。
支持科室维度的工作量统计，包括质控数量，通知数量，和整改确认完成数量。
支持规则维度的工作量统计，包括质控数量，通知数量，和整改确认完成数量。
3.1.11.2.质控工作计划
支持创建终末质控计划，可以按比例、病历特点等进行数据抽取
支持查看质控计划的完成进度
支持跳转至质控详情，进行质控工作
3.2.十八项核心制度数据统计
3.2.1.十八项核心制度符合率统计
对会诊制度、死亡病历讨论制度、三级医师查房制度等核心制度在病历中体现情况进行统计，展示涉及人数，违规人数，符合率等重要指标结果，支持下钻具体病历。
3.2.2.统计指标设置
支持对各项质量统计指标关联的检出规则进行自定义配置。
3.3.***平台
***平台支持按照国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知（国卫办医函〔2021〕28号）全部27项指标进行监测与统计，通过智慧管理大屏的方式为医院病案管理者实时展示当前病案质量状况。包含以下展示信息：
3.3.1.人力资源配置指标
指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-01）
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（MER-HR-02）
指标三、病案编码人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-03）
3.3.2.病历书写时效性指标
指标四、入院记录24小时内完成率（MER-TL-01）
指标五、手术记录24小时内完成率（MER-TL-02）
指标六、出院记录24小时内完成率（MER-TL-03）
指标七、病案首页24小时内完成率（MER-TL-04）
3.3.3.重大检查记录符合率
指标八、CT/MRI检查记录符合率（MER-ME-01）
指标九、病理检查记录符合率（MER-ME-02）
指标十、细菌培养检查记录符合率（MER-ME-03）
3.3.4.诊疗行为记录符合率
指标十一、抗菌药物使用记录符合率（MER-D&T-01）
指标十二、恶性肿瘤化学治疗记录符合率（MER-D&T-02）
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
指标十四、手术相关记录完整率（MER-D&T-04）
指标十五、植入物相关记录符合率（MER-D&T-05）
指标十六、临床用血相关记录符合率（MER-D&T-06）
指标十七、医师查房记录完整率（MER-D&T-07）
指标十八、患者抢救记录及时完成率（MER-D&T-08）
3.3.5.病历归档质量指标
指标十九、出院患者病历2日归档率（MER-TQ-01）
指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
指标二十一、主要诊断填写正确率（MER-TQ-03）
指标二十二、主要诊断编码正确率（MER-TQ-04）
指标二十三、主要手术填写正确率（MER-TQ-05）
指标二十四、主要手术编码正确率（MER-TQ-06）
指标二十五、不合理复制病历发生率（MER-TQ-07）
指标二十六、知情同意书规范签署率（MER-TQ-08）
指标二十七、甲级病历率（MER-TQ-09）
3.3.6.指标配置管理
支持对各项质量统计指标关联的检出规则进行自定义配置。
3.4.运行监控
系统需满足系统监控临床科室/医师对于医生端小程序质控提示的响应情况，为医院及系统管理人员提供管理分析指标与依据。
支持根据日、周、月度不同时间维度查询全院、各科室医生端点击情况及变化趋势；
支持分析临床科室对于不同功能模块的使用取向，包含：提醒、预警、通知；
支持分析当前使用医生端小程序的用户类型；
支持分析不同科室对于医生端小程序的点击情况与响应力度；
支持查看各科室接收质控提示却未响应的排名情况；
支持实时查看各科室医师实际使用医生端小程序各功能模块的情况及响应力度。
3.5.评分项管理
3.5.1.质控评分表对照
系统需满足为医院管理人员提供自定义质控评分表的配置界面，管理者可根据医院实际需求，配置系统采用AI质控根据《国家卫生部病历质量评价标准》制定的住院评分表或自定义设置个性化住院评分表，灵活设置更符合医院实际情况的住院评分表。
支持AI质控住院评分表在线下载功能；
支持自定义配置住院评分表采用版本、甲乙丙级病历计算方式及分数区间；
支持对于AI质控住院评分表的编辑修改功能，包括但不限于文书最大扣分；项目最大扣分、是否每项扣分、每项扣分分值等；
支持医院自定义导入个性化住院评分表；
支持院内评分表与AI质控评分项的双向映射。
3.5.2.质控评分项管理
系统需满足为医院管理人员提供自定义配置质控评分项的界面，管理者可根据医院实际需求，设置病历评分项。
支持展示AI质控全部评分项内容；
支持根据不同质控时间节点配置评分项，包括医生端、环节、终末；
支持医院根据实际情况启停用评分项；
支持针对于不同科室配置专科评分项；
支持自定义设置单项否决、属性等评分项参数。
3.5.3.评分项本地化
系统支持质控规则编辑，根据需要进行本地化调整，确保规则符合医院要求与习惯。
及时性规则支持标准时间选择，如使用创建时间或签名时间判断文书书写完成等；
完整规则支持本地化调整，当医院电子病历无相应字段时，可关闭；
缺失类规则支持按照字数进行判断，当文书低于设置标准时，可判断为未书写，如首次病程记录低于10个字。
3.6.用户与权限管理系统
系统需支持管理所需的科室、人员、角色、权限等数据的可视化、一键化操作，***平台管理操作。
支持提供科室、人员、角色导入模板，便于维护；
支持科室字典导入、科室信息新增、修改、删除；
支持用户字典导入、用户信息新增与修改、删除、启停用；
支持角色字典导入、角色信息新增与修改、删除、启停用；支持角色与用户之间进行绑定；
支持通过角色进行产品功能权限分配；
支持全院与各科室数据权限依据角色进行分配。
3.7.系统可视化管理
系统需满足可视化监控系统运行日志、管理便于维护功能。
支持系统部署后加载初始化数据库数据，便于实施；
支持系统异常日志可视化监控，便于管理；
支持系统不同版本信息可视化展现，便于管理。
3.8.系统消息分享
电子病历质控系统通过开放视图与接口的方式支持数据分享与利用。
***平台的对接：通过与医院短信，***平台对接，实现质控消息、整改消息推送，医生在不打开病历情况下获取病案质量信息。
电子病历质控结果回写：暴露接口或视图方式，与院内电子病历系统的质量管理模块对接，实现回写服务。
3.9.病历质控规则引擎
在设计上，以国家卫生部《病历书写规范》为基础，参考各地方要求，利用知识图谱，形成了可以覆盖不同缺陷类型的多个质控规则库，打造以AI内涵质控为特色的智能化质控引擎。引擎除能够对形式质控规则，如及时性、完整性，进行覆盖外，还可对文书一致性、内容逻辑性、真实性合理性进行质控。
质控对象覆盖以下文书：
| 文书 | 文书 | 文书 |
| 住院病案首页 | 术前讨论记录 | 多学科会诊记录 |
| 入院记录 | 死亡讨论记录 | 术前小结 |
| 出院记录 | 疑难病历讨论记录 | 输血记录 |
| 24小时入出院记录 | 术后首次病程记录 | 输血同意书 |
| 24小时死亡记录 | 死亡记录 | 手术同意书 |
| 首次病程记录 | 交接班记录 | 抢救记录 |
| 日常病程记录 | 转科记录 | 有创操作记录 |
| 上级查房记录 | 阶段小结 | 门诊病历 |
3.9.1.首页基础质控库
首页基础质控库需满足校验首页字段是否完整、数值是否符合逻辑。
支持病案首页填报字段的必填项质控，对国考上报、医保清单政策要求字段进行完整性校验；
支持病案首页填报字段的数值逻辑性质控，对年龄、新生儿体重、呼吸机使用时长等填写值范围进行逻辑性校验。
3.9.2.首页一致质控库
首页一致质控库需满足对首页内容与文书内容是否一致，与检查/检验报告内容是否一致。
支持通过自然语言分词手段，将文书内容与辅助报告内容与首页字段进行一致性校验；
支持对从入院记录、出院记录、死亡记录等病历内容提取的首页字段进行逻辑质控，如首页字段‘过敏药物’与入院记录过敏药物不一致；
支持对从医嘱单内容提取的首页字段进行逻辑质控，如首页字段‘是否使用呼吸机’与医嘱中呼吸机执行记录不一致；
支持对从检查报告与检验报告内容提取的首页字段进行逻辑质控，如首页字段‘血型’与检验-血型报告不一致。
3.9.3.首页诊断质控库
随着绩效评审与DRG支付的推行，首页诊断及手术质量要求越来越高，库中包含的质控规则能够有效的对缺陷进行检出，提高医生编写质量，减轻编码员工作压力。
首页诊断编码规则，对不能作为主要诊断的编码，合并编码，编码性别年龄错误等进行提醒；
对出院诊断中的其他项目进行检查，如主要诊断入院情况不能为无，出院转归情况，是否漏填。
3.9.4.首页手术质控库
首页手术编码规则，对不能作为主要诊断的编码，需要辅助编码的手术，主要手术与主要诊断不匹配等进行提醒；
对手术其他项目进行检查，如手术与手术费用，手术漏填，手术排序错误等进行提醒。
3.9.5.文书超时质控库
文书超时质控库需满足校验国家住院病案评分标准中文书是否超时书写、是否未书写文书、是否未按规定频次书写病程记录。
支持依据首页入出院时间或临床系统入出院时间，对文书书写是否超时进行校验，如入院记录未在入院24小时内书写、首次病程记录未在入院8小时内书写；
支持依据医嘱或其他临床系统数据，对未书写的文书进行校验，如医嘱含死亡记录未书写死亡记录、医嘱含抢救记录未记录抢救记录；
支持依据医嘱或其他临床系统数据，对文书是否未按频次书写进行校验，如医嘱含病危记录日常病程未按每日一次书写。
3.9.6.数值合理质控库
数值合理质控库需满足校验病历文书中涉及数值、日期、字典项是否存在明显不合理。
支持通过自然语言分词技术，将文书分词出体征及其数值、就诊信息及其数值；
支持对医学常识类内容的校验，如心率超过260次/分，收缩压小于舒张压；
支持对入出院记录内容不合理的校验，如入院记录记录时间早于入院时间。
3.9.7.文书完整质控库
文书完整质控库需满足校验各病历文书章节是否完整。
支持通过自然语言分词技术，将各文书分词出内容章节；
支持校验各文书是否缺失必写章节，如入院记录缺失主诉、首次病程记录缺失鉴别诊断；
支持校验各文书文本内容的缺失校验，如输血记录未记录输血类型、死亡记录未记录死亡时间。
3.9.8.文书重复质控库
文书重复质控库需满足校验各病历文书是否复制粘贴内容重复。
支持通过自然语言分词技术，将各文书分词出内容；
支持通过分词后结果进行各文书各章节内容是否一致校验，如首次病程与现病史重复；
支持各文书内容是否一致校验，如上级医师首次查房与首次病程记录内容重复。
3.9.9.文书一致质控库
文书一致质控库需满足校验各病历间文书内容是否保持逻辑一致。
支持通过自然语言分词技术，将各文书分词出内容；
支持通过分词后文书内容，将单文书各章节内容比对是否一致，如主诉与现病史症状不一致、既往史否认史与现病史比对不一致；
支持通过分词后文书内容，将入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录文书进行内容比对是否一致，如入院记录主诉症状与首次病程记录症状不一致。
3.9.10.多源一致质控库
多源一致质控库需满足校验各病历记录内容与其他临床系统数据是否一致。
支持通过分词后，病历文书与医嘱比对内容是否一致，如出院记录出院带药名称与医嘱出院带药名称不相同；
支持通过分词后，病历文书与检查报告内容是否一致，如检查报告心电图异常未在日常病程中记录；
支持病历文书与检验报告内容是否一致，如检验报告异常未在日常病程中记录。
3.9.11.多就诊次一致质控库
多就诊次一致质控库需满足校验同一患者多次来院就诊病历文书之间是否内容一致。
支持不同就诊次文书之间内容是否一致核对，如本次主诉与前一就诊次主诉内容雷同。
3.9.12.真实病情质控库
真实病情质控库需满足校验文书是否如实按照患者实际在院病情发展顺序记录。
支持通过自然语言分词技术，将病历文书、检查报告、手麻文书进行分词处理；
支持依据分词后辅助检查报告数据推出患者实际发生病情未在文书中记录。如初步诊断主诊断为不稳定性心绞痛，且心肌损伤标志物结果异常，但病程中未记录；
支持依据分词后病历文书前后病情描述不符合医学逻辑的校验，如初步诊断无“脑出血/蛛网膜下腔出血”诊断，出院诊断含“脑出血/蛛网膜下腔出血”，日常病程无记录。
3.9.13.诊治分析质控库
诊治分析质控库需满足校验文书是否如实按照实际医师诊治、分析行为记录。
支持通过自然语言分词技术，将病历文书、检查报告、手麻文书进行分词处理；
支持依据病历文书、检查报告、检验报告内容分析患者疾病进展情况，校验该疾病的治疗过程是否被记录。如术后检查报告头颅CT/MRI显示出血面积增大/新发出血，术后病程无上级医师处理意见；
支持针对病历中出现的疾病应书写的诊断分析过程是否被如实记录。如初步诊断主诊断为神经根型颈椎病，主诉为上肢疼痛、麻木，鉴别诊断无胸廓出口综合征、甲状腺疾病术前小结手术指征不明确；
支持依据医嘱数据智能分析，对患者治疗方案变更是否被记录进行校验。如重要医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。
3.9.14.病历诊断质控库
病历诊断质控库需满足校验文书记录的疾病诊断是否属实、是否无医学逻辑问题。
支持通过自然语言分词技术，将病历文书、检查报告进行分词处理；
支持通过分析病历文书中记录的疾病史、症状、体征信息，对入院记录初步诊断与出院记录出院诊断进行漏诊校验，如现病史/既往史含高脂血症/高血压/糖尿病/冠状动脉粥样硬化性心脏病，初步诊断未提及；
支持对入院记录初步诊断与出院记录出院诊断进行无依据诊断，如初步诊断缺少辅助检查中含有的低钠血症；
支持校对病历中入出院诊断名称与分期分型不规范，如呼吸衰竭应写明分型。
3.9.15.专病逻辑质控库
专病逻辑质控库需满足校验病历文书针对专科疾病是否记录符合专病逻辑。
支持通过自然语言分词技术，将病历文书、检查报告进行分词处理；
支持依据分词后病历文书疾病诊断，对该专病的诊断过程未在病历文书中记录的校验，如初步诊断主诊断为肺栓塞，现病史/辅助检查无CTPA/MRPA/超声心动图/核素肺通气灌注扫描/选择性肺动脉造影检查；
支持对专科疾病的发生、发展、诊断、治疗过程记录存在逻辑矛盾的校验，如第一诊断为急性心力衰竭时，主诉应包含呼吸困难/胸闷/气短/憋气/喘息。
3.9.16.书写预警库
书写预警库需满足针对病案内容待完成文书、待书写内容预先提示。
支持提前预警待超时文书，如请在剩余4h内书写首次病程记录；
支持提前预警待书写内容，如医嘱含药物名称，请在病程记录中记录。
3.10.病历理解服务引擎
引擎需满足医院管理部门对病历统计的要求，通过“质控”的方法，对病历进行“标签化”处理，支持扩展定制，并进行更高层级应用。
3.10.1.病历标签化
支持2021年病案管理质量控制指标中的分母进行定义，如植入物患者，恶性肿瘤放化疗患者，CT/MRI大型检查患者等；
支持核心制度患者定义，如手术患者，会诊患者，死亡患者等；
支持特殊患者定义，如低风险死亡患者，术后并发症患者，VTE 患者等。
3.10.2.病历标签应用
支持对死亡、手术、低风险死亡，术后并发症、VTE病例等重点关注病历进行标记、筛选；
支持对标签进行数据统计，如低风险死亡患者发生率，术后并发症患者发生率；
***平台端展示病历所属标签分类。
三、OFD升级
1.住院病案信息系统OFD病案集成与存储
完成医院在运行HIS、EMR、LIS、PACS/RIS等系统产生的病案文档归集工作：支持第三方业务系统提供OFD格式病案，归档系统应将其进行归档；支持第三方业务系统提供PDF及图片格式病案，归档系统应将其转换为OFD格式后进行归档；
支持通过标准接口（如 RESTful API、SOAP Web Service 等）接收第三方信息系统推送的病案文件，接口规范应符合《电子病历共享文档规范》或 HL7 FHIR 等相关标准，并具备推送身份认证、文件格式校验、接收失败自动重试与补传机制，确保数据无缝对接；
支持病案集中存储：采用文件数据库集群方式进行OFD病案持久化存储，支持多副本冗余（≥3 副本）；支持海量数据高效检索。双格式并行：系统同时保存OFD 和PDF两种格式的病案文件，前端业务系统可根据场景自动切换（如上报数据使用PDF，内部浏览使用OFD）。
2.住院病案OFD归档CA集成
支持病案文件CA签章：集成第三方CA机构提供的标准签章接口（支持国密 SM2/SM3/SM4 算法），实现基于OFD文档的电子签章；
支持病案文件CA签章验证：集成第三方CA机构的标准签章验证接口，对已签章的 OFD 文档进行签章有效性验证；支持批量验证和自动验证（集成到业务流程中）。
3.基于OFD的病案管理应用
支持文档调阅与浏览：内置OFD高性能阅读器；支持页码跳转、缩放（10%~400%）、旋转；支持按病案分类（如入院记录、病程记录、检查报告、手术记录、出院小结等）树状浏览，可展开或折叠。
★支持水印功能：在浏览时动态添加水印，支持文字水印（内容可自定义，支持变量如用户名、时间、IP）和图片水印（支持 PNG/JPEG 透明图），水印位置、透明度、旋转角度、密度可配置；
支持借阅管理：提供基于OFD格式的完整借阅流程，借阅人提交申请（选择病案分类、借阅期限、借阅用途），审批人通过或驳回；借阅期间可在线浏览，逾期自动收回权限；借阅记录全流程可查；
支持导出功能：支持按病案类型、时间范围、患者维度批量导出 OFD 文件；导出时支持添加水印（同浏览水印）；支持导出日志记录和查询；
支持查询检索：提供基于OFD格式的查询检索功能，支持病案首页关键字段（如姓名、身份证号、住院号、诊断 ICD 编码、手术名称、入院 / 出院日期等）的精确查询和模糊检索；
支持打印管理：支持基于OFD格式的自定义打印套餐（如外地医保、本地医保、自费、商业保险等），每个套餐可配置打印内容范围（包含哪些病案类型）；系统根据所选套餐自动计算纸张数量（按页数及拼版规则）和打印费用（单价 × 数量），并生成打印费用清单；打印记录留痕，便于成本核算。
4.基于OFD的归档流程和数据整合
归档流程整合：病案归档时，系统自动检测传入文件格式；若为 PDF 或图片格式，则调用转换服务将其转为 OFD，并连同原始文件一并存储，确保归档文件的标准化；归档完成后，自动触发索引更新、备份、以及病案文件完整性校验；
批量生成与重处理：支持对历史病案PDF文件批量生成 OFD文件（按科室、时间段、病案状态等筛选）。
5.基于OFD的病案文件共享服务
提供标准 RESTful API共享下载接口，支持按患者 ID、病案类型、时间范围等条件获取OFD病案文件，接口服务返回文件流；
支持对外OFD下载权限控制：建立授权机制，第三方系统需注册、申请密钥，由系统管理员开启访问权限；每次调用需携带访问令牌，系统校验调用方是否具有病案的下载权限，未经授权禁止访问；
支持对外OFD下载审计：记录每一次共享接口调用详情（调用方、时间、请求参数、返回状态、下载文件大小），并提供审计日志查询与导出功能。
6.基于OFD的对外病案调阅浏览
提供Web页面浏览接口：第三方业务系统只需引入一段前端代码即可在其页面中嵌入 OFD 病案浏览窗口，无需额外开发。支持按病案分类（如入院记录、病程记录、检查报告、手术记录、出院小结等）树状浏览，可展开或折叠；
支持的调阅方式：调阅接口支持传入病案 ID、住院次等患者主索引信息。浏览模式为只读，支持水印设置和浏览、缩放、翻页操作。
四、单病种上报管理系统
1.单病种上报信息采集
1.1.上报提醒
提供提醒临床医生已填写单病种未上报功能；
1.2.单病种上报信息采集
提供根据患者诊断或者手术自动提醒临床医生单病种信息采集功能；
系统提供患者对应单病种上报说明查看功能；
提供待上报患者病历查看功能；
提供上报信息中对应患者基本信息、电子病历文书信息的自动提取功能；
提供部分上报内容录入功能；
提供上报内容保存、提交功能；
提供部分上报内容自动校验功能，如：必填项、值域范围；
提供单病种不满足上报要求申请功能。
1.3.单病种上报信息查询
提供按照病案号、病种名称、上报日期、姓名、入院科室、入院日期、患者ID、出院科室、出院日期等条件进行检索功能；
提供未填写、已填写未上报、已填写已上报、不符合上报要求、驳回、已删除、打回信息列表；
提供导出Excel功能；
提供重置检索条件功能；
提供院内单病种信息上报功能。
2.单病种上报管理
★提供按照病种名称、上报科室、上报人、上报日期、状态、患者ID、审核人、审核日期等条件进行检索功能；
提供单病种漏报查询功能；
提供单病种报卡已填写未上报查询功能；
提供单病种报卡已填写已上报查询与审核功能；
提供单病种不满足上报要求申请查询与审核功能；
提供驳回单病种报卡查询功能；
提供删除单病种报卡查询功能；
提供打回单病种报卡查询功能
提供查看单病种上报卡功能；
提供导出Excel功能；
提供重置检索条件功能。
3.单病种上报信息检索
提供按照病种名称、上报科室、上报人、上报日期、状态、患者ID、审核人、审核日期、入院日期、出院日期等条件进行检索功能；
提供单病种上报列表，包括患者姓名、年龄、患者ID、住院次、病案号、诊断编码、诊断名称、手术编码、手术名称、特定单病种名称、是否填报、上报状态、上报人、出院日期、住院日、上报时间、上报科室、上传时间、诊疗组、审核人、审核时间、固定原因、其他原因、审核理由、打回医师、打回时间、打回理由、打回次数、首次打回医师、首次打回时间、首次打回理由等，且可导出Excel；
提供重置检索条件功能；
提供已报病种指标数据查看功能；
提供已报病种指标数据导出Excel功能。
4.单病种配置
提供诊断或手术类型对照单病种上报卡功能；
提供单病种填报项目配置功能，包括元素编码、元素名称、是否必填、字典编码、上报编码、校验类型、校验值等信息；
提供电子病历文书中自动提取数据配置功能；
病种范***平台要求上报的所有病种。
5.单病种信息上传
提供单病种信息上传工具，将单病种信息上传至国家单病种***平台前置机；
提供按照病种名称、上报卡科室、上报人、上报日期、状态、病案号、审核人、审核日期检索功能；
提供诊断编码、诊断名称、手术编码、手术名称、特定单病种名称、上报状态、上报人、上报时间、上报科室、审核人、审核时间、审核理由展示查询的单病种信息；
提供将检索出的信息上传功能。
6.统计分析
需提供柱状图、饼形图、折线图多种表现形式的统计分析功能；
需提供根据起止时间，按月查询各单病种上报例数的分析表功能；
需提供根据起止时间、按科室查询单病种上报例数的分析表功能；
需提供根据起止时间，以单病种名称为单位统计各科室单病种的详细信息，包括：单病种名称、科室、出院时间、上报时间、患者住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断、上报人姓名；
需提供按年、科室、统计各单病种上报例数统计分析等功能。
微信公众号（订阅通知）
本公告地址：https://www.anfangzb.com/view/475/WRyDOaEBLRKCxEZfyPKu.html
微信在线客服